Pour certains malades affiliés à la CNAM, l’octroi des médicaments dits spécifiques doit passer par plusieurs étapes avant de l’avoir en main. Il s’agit d’un circuit médico-administratif qui met un peu de temps pour aboutir, mais la livraison est plus compliquée, dans les polycliniques de la CNSS…
En Tunisie, les médicaments spécifiques, également appelés médicaments à accord préalable ou médicaments de spécialité, sont ceux dont la prise en charge par la Caisse Nationale d’Assurance Maladie (CNAM) nécessite une autorisation préalable en raison de leur coût élevé ou de leur nature particulière. Ces médicaments ne sont pas délivrés par les circuits ordinaires et nécessitent des commissions médicales spéciales pour l’accord.
Pour la procédure, la demande d’accord préalable est soumise à des commissions médicales spéciales, qui évaluent la nécessité du traitement et la durée de prise en charge. La durée du traitement prescrit ne peut généralement excéder six mois, et le renouvellement est soumis à une nouvelle évaluation.
Pourquoi autant de rigueur et de procédures administratives qui prennent du temps ? L’objectif de la procédure d’accord préalable est, selon les responsables de la CNAM, de garantir une utilisation rationnelle des ressources de l’assurance maladie et d’assurer que les médicaments sont prescrits de manière appropriée, tout en assurant une prise en charge adaptée aux besoins des patients.
Pour revenir à ces médicaments spécifiques, ce sont, selon la définition de la CNAM, des médicaments coûteux, vitaux pour les malades et qui n’ont pas leur équivalent dans la nomenclature hospitalière. Ces médicaments nécessitent un accord préalable de la CNAM. Selon les listes établies par la caisse, les médicaments spécifiques sont délivrés par les pharmacies des centres régionaux de la CNAM ou bien sur présentation d’un bon d’achat, donné à l’assuré, à la pharmacie de son choix. La caisse remboursera ultérieurement le pharmacien délivreur.
Dans la très longue liste des médicaments spécifiques, plusieurs spécialités et pathologies sont concernées : la cancérologie, la neurologie, la cardiologie, la psychiatrie, les maladies métaboliques, l’ostéoporose, la pneumologie, etc. À elle seule, la cancérologie engloutit 54% des dépenses totales en médicaments spécifiques.
Une plateforme souvent ignorée
Concernant les services proposés par la CNAM à ses affiliés en général et pas uniquement à ceux qui ont besoin de médicaments spécifiques, on peut citer la plateforme électronique e-cnam pour améliorer ses prestations et répondre aux attentes des assurés sociaux.
Depuis 2022, la CNAM a multiplié les communiqués appelant ses affiliés et les prestataires de services à s’inscrire dans la plateforme électronique e-cnam, y accéder pour bénéficier des différentes prestations et éviter le grand encombrement au niveau de ses sièges, dans les différentes régions de la république. Cette plateforme permet aux assurés sociaux de poursuivre les étapes de leur dossier sanitaire, de retirer les extraits de remboursement, de déposer les papiers complémentaires du dossier et de changer le mode de soins, dans les délais réglementaires. Une rubrique est dédiée aux médicaments spécifiques, à leur disponibilité, à leur remboursement et à la validation de l’accord préalable. Or, environ trois ans après son lancement, cette plateforme est encore peu fréquentée. C’est dire que nos patients ne sont pas tentés par le numérique et préfèrent se fatiguer plus pour avoir leurs médicaments spécifiques.
Pas de pénurie inquiétante, mais…
Pour les bénéficiaires de médicaments spécifiques, le grand handicap concerne la pénurie de certains de ces produits dont la majorité vient de l’étranger. Il suffit de voir ce qui se passe dans les cliniques de la CNSS où chaque jour, il y a des patients qui n’arrivent pas à trouver la totalité de leur traitement. Certes, les choses se sont améliorées ces derniers mois, mais cette crainte persiste pour des malades, surtout les cancéreux, dont le traitement n’attend pas.
A ce propos, le ministre de la Santé ne veut pas parler de pénurie. Il estime qu’il ne s’agit ni d’un manque ni d’une rupture, mais plutôt d’un dysfonctionnement dans la répartition et d’un désordre au niveau des circuits de distribution : «De manière générale, il n’y a pas de pénurie de médicaments vitaux enregistrés en Tunisie. Certains médicaments étrangers ne sont pas encore homologués sur notre marché car leurs dossiers n’ont pas été déposés. Ce sont des médicaments spécifiques, et nous les invitons à soumettre leurs demandes d’enregistrement.»
La décentralisation est sur la bonne voie
A l’heure actuelle, la livraison des médicaments spécifiques se fait dans quelques rares polycliniques de la CNSS dans certaines grandes villes alors que beaucoup de régions intérieures doivent faire de longs trajets pour pouvoir en bénéficier. A ce propos, le ministre des Affaires sociales vient d’annoncer l’ouverture de cinq nouveaux centres de distribution de médicaments spécifiques dans plusieurs délégations relevant d’autant de gouvernorats, à savoir Jendouba, Kasserine, Médenine, Mahdia et Siliana. Ces centres entreront en activité en septembre ou octobre prochains. Le nombre global de ces centres atteindra, alors, 19 avant la fin de l’année 2025.
Le problème de centralisation concerne, également, les centres hospitaliers qui offrent les soins de la chimiothérapie. A Tunis, seuls deux centres sont disponibles (Salah Azaiez et Abderrahman Mami à l’Ariana) alors qu’ils accueillent des centaines de patients quotidiennement, ce qui rend ces services épuisants et peu confortables pour des malades qui ont besoin de plus de disponibilité et de confort. Verra-t-on le ministère de la Santé ouvrir de nouveaux centres, à Tunis et à l’intérieur du pays, d’autant plus qu’il s’agit d’une pathologie qui prend de l’ampleur d’une année à l’autre ?
Kamel ZAIEM