Les médecins tunisiens pratiquent une forme de discrimination «subtile» envers les patients les plus pauvres, selon une étude publiée récemment par le Dr Rym Ghouma, consultante en économie de la santé pour la Direction de la santé de l’OCDE, en collaboration avec les chercheurs britanniques Timothy Powell-Jackson (École d’hygiène et de médecine tropicale de Londres) et Mylene Lagarde (École d’économie et de sciences politiques de Londres).
Parue dans une revue scientifique spécialisée, l’étude s’appuie sur une expérience réalisée sur le terrain qui a consisté à adresser des patients standardisés (des travailleurs de terrain formés pour se faire passer pour des patients ordinaires) présentant des symptômes identiques à des médecins généralistes publics et privés auprès de 130 médecins généralistes exerçant dans les secteurs public et privé. Ces patients ont tous suivi le même scénario soigneusement élaboré et ont présenté le même problème médical : les symptômes d’une bronchite aiguë, une affection courante qui ne nécessite généralement pas d’antibiotiques. La seule différence résidait dans la manière dont les patients acteurs se présentaient socialement. Dans cette optique, l’attitude et l’apparence des patients ont été variées afin qu’ils semblent «pauvres» ou issus de la «classe moyenne» dans le but de refléter la manière dont les médecins perçoivent généralement les différences socioéconomiques. Certains patients semblaient plus pauvres, s’exprimaient avec hésitation et portaient des vêtements bon marché. D’autres semblaient appartenir à la classe moyenne, communiquaient avec plus d’assurance et portaient des vêtements plus élégants.
Le problème médical étant identique à chaque consultation, toute différence dans le comportement des médecins pouvait être attribuée à leur perception du milieu socioéconomique du patient.
Les diagnostics et les décisions thérapeutiques étaient similaires pour tous les profils sociaux. Mais notre étude a révélé une forme plus subtile d’inégalité : si les patients les plus pauvres recevaient un traitement médical similaire à celui des patients plus aisés, ils étaient moins susceptibles d’avoir des explications sur leur maladie et les raisons du traitement proposé d’obtenir des conseils médicaux corrects sur les recommandations futures.
Les résultats étaient révélateurs. Les diagnostics et les décisions thérapeutiques étaient similaires quel que soit le profil social. Cela est rassurant et suggère que les médecins ne dispensaient pas délibérément des soins de moindre qualité aux patients qu’ils percevaient comme plus pauvres. La qualité globale des soins était cependant faible pour tout le monde. Seul un patient sur trois environ était pris en charge selon les meilleures pratiques. Plus de 90% ont reçu des traitements inutiles, le plus souvent des antibiotiques ou des stéroïdes.
Un manque de communication avec les plus pauvres
Deuxièmement, les patients les plus pauvres étaient moins susceptibles de devoir payer leurs médicaments. Les médecins leur donnaient souvent des échantillons gratuits, généralement fournis par les laboratoires pharmaceutiques. Bien que cela puisse sembler généreux, la plupart de ces médicaments étaient inutiles. Les médicaments gratuits n’améliorent pas la santé s’ils ne sont pas prescrits en premier lieu.
Le traitement différencié des patients est apparu dans le domaine de la communication. Les patients les plus pauvres étaient moins susceptibles de recevoir une explication claire de leur état de santé. Ils recevaient moins d’informations sur les raisons pour lesquelles un médicament leur était prescrit. Ils étaient moins susceptibles de recevoir des conseils sur ce qu’il fallait faire si leurs symptômes s’aggravaient, ou quand revenir pour un suivi. Ces écarts étaient plus prononcés dans les cliniques privées. Il se peut que les médecins y adaptent leur communication aux patients ayant une plus grande capacité de paiement, qui sont plus susceptibles de revenir. Les différences dans le traitement des deux types de patients ne s’expliquent pas par des contraintes de temps, car les médecins couverts par l’étude ont passé un temps comparable avec les deux types de patients. Les chercheurs ont conclu que les médecins peuvent contribuer indirectement aux inégalités en matière de santé, en communiquant moins efficacement avec les patients les plus pauvres, tout en notant que les conclusions de l’étude ne suggèrent pas que les médecins tunisiens discriminent intentionnellement les patients les plus pauvres dans leurs décisions cliniques. Il n’en reste pas moins que cette forme d’inégalité est «cachée» et moins visible que les différences de diagnostic ou de traitement est à proscrire. D’autant plus qu’une bonne communication ne constitue pas simplement une question de courtoisie, mais un élément important des soins. Comprendre une maladie aide les patients à suivre leur traitement, à éviter des inquiétudes inutiles et à savoir quand demander de l’aide. Lorsque les explications font défaut, les patients sont amenés à deviner, à mal comprendre ou à retarder les soins. Au fil du temps, ces petites différences peuvent s’accumuler. Les patients qui quittent systématiquement les consultations avec moins d’informations peuvent avoir du mal à gérer leur santé, même si la décision médicale initiale était correcte.
Walid KHEFIFI