À Somâa, au gouvernorat de Nabeul, la journée commence avant le soleil. Chez Moufida, 27 ans, il y a le pain à préparer, les enfants à réveiller, la maison à ranger et le repas à penser. Deux jeunes enfants donnent au temps une autre mesure. Une heure n’est jamais seulement une heure : elle appartient déjà aux enfants, au mari, à la maison et à l’épicerie familiale.
Mariée depuis trois ans, Moufida partage ses journées entre le foyer et le petit commerce que tient son mari. Dès le début de l’après-midi, elle le rejoint derrière le comptoir. Elle range, sert, surveille, repart parfois chercher quelque chose. Le soir, il faudra encore rentrer, préparer le dîner, s’occuper des enfants et recommencer.
Puis il y a eu cette grosseur.
Un gonflement inhabituel sous l’aisselle, une présence nouvelle sous les doigts. Moufida l’a remarquée et s’est inquiétée. Mais elle n’a pas pris rendez-vous.
Non pas parce qu’elle ignore qu’un changement inhabituel sur son corps mérite un avis médical. Elle le sait. Mais elle sait aussi ce que signifie, pour elle, aller consulter à l’hôpital régional de Nabeul.
Sur une carte, Somâa et Nabeul ne sont séparées que d’une vingtaine de minutes. Vingt minutes, presque rien lorsqu’on dispose d’une voiture, d’un revenu stable, d’une journée libre et de quelqu’un pour garder les enfants.
Pour Moufida, ces vingt minutes racontent une autre histoire.
Elle n’a pas de voiture. Pour aller à Nabeul, elle doit espérer qu’un voisin qui travaille en ville accepte de l’emmener. Il faut ensuite trouver son chemin dans l’hôpital, comprendre où aller, attendre. Et pendant ce temps, qui garde les enfants ? Qui prépare le repas ? Qui s’occupe de la maison ? Qui tient l’épicerie ?
La consultation médicale devient ainsi une journée entière à organiser, à négocier, parfois à sacrifier.
Alors Moufida attend.
La grosseur reste là, discrète mais présente. Une inquiétude qu’elle porte derrière le comptoir de l’épicerie, dans sa cuisine, auprès de ses enfants. Elle continue de vivre comme si rien n’avait changé.
C’est précisément là que commence l’une des grandes fractures de la santé en Tunisie : entre le soin qui existe et le soin auquel on peut réellement accéder.
Quand vingt minutes deviennent une frontière
L’histoire de Moufida n’est pas seulement individuelle. Elle s’inscrit dans une réalité territoriale et sociale que les chiffres récents de la santé maternelle et reproductive rendent difficile à ignorer.
Selon l’enquête MICS Tunisie 2023 de l’Institut national de la statistique, 90,6 % des femmes ayant eu une naissance récente ont bénéficié d’au moins une consultation prénatale. Mais derrière cette moyenne nationale, les écarts apparaissent.
Pour les femmes ayant bénéficié d’au moins quatre consultations prénatales, le taux atteint 82,8 % en milieu urbain contre 72,4 % en milieu rural. Plus préoccupant encore, la proportion de femmes n’ayant effectué aucune consultation prénatale est passée de 4,5 % en 2018 à 9,3 % en 2023, atteignant 10,8 % dans les zones rurales.
La carte sanitaire ne suffit donc pas à raconter la réalité. Il faut y ajouter celle des revenus, de l’instruction, des transports, des obligations familiales et du temps disponible.
Les écarts économiques sont particulièrement révélateurs. Dans les ménages les plus riches, 91,5 % des femmes bénéficient d’un suivi prénatal d’au moins quatre consultations. Dans les ménages les plus pauvres, elles ne sont plus que 64,3 %. Le niveau d’instruction creuse lui aussi la différence : le suivi complet concerne 89,3 % des femmes ayant un niveau d’instruction supérieur, contre seulement 49 % des femmes sans instruction ou ayant un niveau préprimaire.
Derrière ces pourcentages, il y a des décisions quotidiennes : reporter une consultation parce que le transport coûte trop cher, attendre que le mari soit disponible, renoncer faute de personne pour garder les enfants, craindre de perdre une journée de travail ou simplement considérer que sa propre santé peut attendre.
L’inégalité sanitaire s’installe ainsi rarement sous la forme spectaculaire d’un refus. Elle naît plutôt d’une succession de petits obstacles qui finissent par rendre le soin inaccessible.
La santé sexuelle et reproductive est particulièrement révélatrice de cette réalité. Elle englobe la contraception, la planification familiale, la prévention, le dépistage, l’information et, plus largement, la possibilité pour chaque femme de disposer de son corps et de prendre des décisions éclairées concernant sa santé.
Selon la MICS 2023, 69 % des femmes mariées en âge de procréer ont leurs besoins de planification familiale satisfaits par des méthodes modernes, contre 62,8 % en 2018. Mais 16,1 % expriment encore des besoins non satisfaits en matière de contraception moderne. Dans certaines régions, notamment dans le Sud-Est, cette proportion atteint 23,4 %.
Ces chiffres disent une chose essentielle : l’existence d’un service ne garantit pas son accessibilité.
Les données de l’Office national de la famille et de la population montrent pourtant l’importance de la demande. En 2023, 889 318 femmes ont bénéficié de services de planification familiale, dont 855 571 femmes en âge de reproduction. Lorsque les services sont proches, connus et accessibles, les femmes les utilisent.
Le problème est donc aussi celui de la continuité, de la proximité et de la capacité du système à aller vers celles qui restent en dehors de son rayon effectif.
Aller vers les femmes plutôt que leur demander de franchir les obstacles
À Somâa, le problème de Moufida pourrait être résumé par une distance : vingt minutes.
Mais cette distance n’est qu’une apparence. Entre sa maison et l’hôpital, il y a le transport, l’argent, les enfants, le travail domestique, le commerce, l’information et cette forme de renoncement qui naît lorsque chaque consultation exige une organisation disproportionnée.
C’est dans cet espace que les services mobiles et les caravanes de santé peuvent prendre une autre dimension.
Ils ne devraient pas être considérés comme de simples opérations ponctuelles venant, le temps d’une journée, réparer les insuffisances d’un territoire. Ils peuvent devenir un véritable outil de politique publique lorsqu’ils sont intégrés à un dispositif durable de prévention, d’orientation et de suivi.
Pour Nesrine Dali, spécialiste en plaidoyer et droits humains au sein de la société civile, la caravane médicale peut précisément servir de point de départ à cette transformation. Elle permet d’aller au-devant des femmes, dans leurs quartiers et leurs communautés, pour parler de santé sexuelle et reproductive sans attendre qu’elles franchissent elles-mêmes la porte d’un établissement de soins.
Mais cette proximité n’a de sens que si elle est suivie d’une véritable continuité des soins.
Une femme examinée pendant une journée de caravane ne doit pas disparaître dans les statistiques du lendemain. Si un problème est détecté, il faut pouvoir l’orienter vers une structure adaptée. Si un suivi est nécessaire, il doit pouvoir être assuré. Si une consultation spécialisée s’impose, le système doit accompagner la patiente jusqu’au prochain niveau de soins.
La proximité devient alors plus qu’un geste humanitaire : elle devient une politique de santé.
Le plaidoyer, lui aussi, change de nature. Les informations recueillies sur le terrain permettent d’identifier les besoins réels, les obstacles récurrents et les territoires où les services sont insuffisants. Ces données peuvent nourrir les décisions publiques, orienter les budgets et plaider pour des unités mobiles régulières plutôt que pour des interventions exceptionnelles.
Il ne suffit donc plus de demander aux femmes rurales de venir vers le système. Il faut aussi interroger la capacité du système à aller vers elles.
Car le droit à la santé ne commence pas au moment où une femme arrive au guichet d’un hôpital. Il commence bien avant : lorsqu’elle sait où aller, lorsqu’elle peut s’y rendre, lorsqu’elle peut s’absenter de ses obligations sans mettre son foyer en difficulté et lorsqu’elle sait qu’une consultation ne sera pas le début d’un parcours administratif impossible.
À Somâa, la fin de journée approche. Moufida range les étagères de l’épicerie. Elle pense aux enfants, au dîner, à demain. La vie reprend son cours ordinaire.
Sous son aisselle, pourtant, cette petite masse demeure.
Elle n’a pas disparu parce qu’elle n’a pas été examinée.
C’est peut-être cela, la véritable distance qui sépare Moufida du soin : non pas les vingt minutes de route entre Somâa et Nabeul, mais tout ce qu’une femme doit mobiliser pour pouvoir les parcourir.
Dans les statistiques nationales, elle est une femme parmi des milliers. Dans la réalité, elle est une mère, une épouse, une travailleuse, une femme qui tient une maison et participe à faire vivre un commerce. Elle est aussi une citoyenne qui devrait pouvoir se soigner sans avoir à choisir entre sa santé et les besoins des siens.
L’enjeu de la santé sexuelle et reproductive en Tunisie se trouve précisément là : rendre effectif un droit qui, sur le papier, existe déjà.
Réduire les distances, ce n’est pas seulement construire davantage de structures. C’est rapprocher les services, renforcer les soins de proximité, développer les unités mobiles, améliorer l’orientation, soutenir les femmes dans les territoires défavorisés et reconnaître le poids invisible du travail domestique dans l’accès aux soins.
Car une société ne mesure pas réellement l’égalité de ses citoyens à la seule présence d’un hôpital sur une carte.
Elle la mesure à la possibilité, pour une femme comme Moufida, de pousser sa porte un matin, de dire qu’elle s’inquiète, de demander à être examinée et de savoir que, cette fois, personne ne lui demandera de choisir entre prendre soin des autres et prendre soin d’elle-même.
Mona BEN GAMRA